眼健康諮詢

姓名

1.請選擇以下符合您情況的項目(可多選)(必)

有出現口乾舌燥或皮膚乾或喉嚨乾癢或其他身體黏液的部位乾燥(如:陰道乾)的情況有瘢痕類天皰瘡或甲狀腺凸眼症或類風濕性關節炎或紅斑性狼瘡的症狀曾經接受過骨髓移植無以上情況

2.請選擇以下您有定期服用/使用的藥物(可多選)(必)

非類固醇抗發炎藥、抗癲癇藥物等藥物荷爾蒙治療(如含有性激素的藥物，常用於痘痘治療)和口服避孕藥抗組織胺藥-如:非索非那定（Allegra）、氯雷他定Claritin、司特寧（Zyrtec）和苯海拉明（Benadryl）這類抗過敏藥物解鼻充血劑以緩解鼻塞(此種藥劑常用於治療鼻塞、鼻竇炎、流感和花粉症等鼻子不適症狀) 降血壓藥物抗抑鬱藥、抗精神病藥和巴金森症藥物無任何定期服用任何藥物

3.是否一天至少點3~4次其點用含防腐劑眼藥水或藥膏?(必)

是否

4.是否有倒睫毛、眼瞼外/內翻、瞼緣異常、眼瞼閉合不全等眼瞼功能異常的問題?(必)

是否

5.是否曾進行激光近視手術、雷射手術、白內障手術等治療?(必)

是否

6.請選擇以下符合您情況的項目(必)

常出入空氣品質不佳的場所(如:工地、室內抽菸場所、霧霾場所、燃燒廢棄物的煙灰、打掃、花粉、油漆等) 使用機車通勤常迎風流淚無以上任何情況

7.請選擇以下符合您情況的項目(請勾選，可多選) (必)