👁️ 乾眼症類型諮詢問卷

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填答說明： 請根據您「過去一個月內」眼睛的真實感受，選擇最符合的選項。每題皆為單選。

一、症狀與感受

Q1. 您的眼睛在一天當中的哪個時間點「最不舒服、最乾澀」？(必)

(A) 剛起床的時候，覺得眼睛很乾、甚至有被黏住睜不開的感覺 (B) 下午或傍晚以後，用了一整天電腦或待在冷氣房越晚越乾 (C) 幾乎整天都很刺痛、乾澀，沒有特別好轉的時間 (D) 每次眨眼時都有強烈的「砂紙摩擦感」，剛眨完眼看得很清，但過 2-3 秒立刻模糊

Q2. 關於「眼屎（分泌物）」與眼睛外觀，哪種描述最符合您？(必)

(A) 眼皮邊緣常紅紅腫腫的、容易發癢，睫毛根部有時會看到像頭皮屑的屑屑 (B) 眼睛外觀看起來很正常、乾淨，主要就是單純覺得乾澀、有異物感 (C) 眼白常常佈滿紅絲，分泌物明顯變多且黏稠 (D) 眼睛裡經常出現「一條條、拉得很高、微透明或白色」的黏稠絲狀眼屎

Q3. 當您使用最普通的「純補水型人工淚液（無油脂成分）」時，反應通常是？(必)

(A) 點下去當下舒服，但過 5~10 分鐘水份蒸發後，馬上又回復原狀 (B) 點完之後可以維持一段不錯的舒適時間（如半小時到一小時以上) (C) 點了有幫助但很短暫，需要極度頻繁地一直補點 (D) 點下去幾乎完全沒用，甚至有時候覺得更刺痛或有嚴重排斥感

Q4. 當您刻意張大眼睛「不眨眼」，眼睛大約撐幾秒就會開始酸澀或想眨眼？(必)

(A) 撐不到 5 秒就極度不適 (B) 大約可以撐 5 到 10 秒 (C) 撐不到 3 秒，且伴隨劇烈刺痛與流淚 (D) 一張開眼馬上就覺得乾燥模糊，完全無法忍受

二、生活習慣與病史

Q5. 您的日常生活習慣中，以下哪一項最符合？(必)

(A) 愛吃油炸與重口味食物、常熬夜、常化眼妝（或卸妝沒卸乾淨）、長時間看螢幕忘了眨眼 (B) 長期在極度乾燥的冷氣房工作、平時很少喝水、年齡大於 45 歲 (C) 長期配戴隱形眼鏡，或者工作需要長時間高度專注盯著多個螢幕 (D) 飲食非常偏食（幾乎不吃深綠色或黃色蔬菜），或長期使用去紅絲、清涼感強烈的特效眼藥水

Q6. 關於您是否有在服用以下藥物？(必)

(A) 沒有長期服用特定藥物 (B) 經常或長期服用：抗組織胺（過敏藥）、降血壓藥、感冒藥或抗憂鬱藥 (C) 有服用上述多種藥物，且合併有配戴隱形眼鏡的習慣 (D) 過去曾長期自行購買含有防腐劑的日本市售眼藥水來點

Q7. 您是否有過以下相關的「眼部手術或病史」？(必)

(A) 沒有動過手術，但有酒糟肌、嚴重脂漏性皮炎等皮膚問題 (B) 沒有動過眼部手術，但平時經常覺得口乾舌燥、吃乾麵或餅乾一定要配水 (C) 動過近視雷射手術（如 LASIK / SMILE），或雙眼皮/眼袋手術 (D) 眼睛曾受過化學灼傷、嚴重結膜發炎，或動過需要大範圍切開結膜的手術

Q8. 您的眼睛是否會出現「風一吹就瘋狂流眼淚（迎風流淚）」的現象？(必)

(A) 會，雖然眼睛很乾，但只要一出門吹到風就會反射性地流一堆淚水 (B) 不太會，眼睛乾到連想哭或吹風時，都擠不出什麼淚水 (C) 偶爾會，狀況時好時壞 (D) 不會流淚，反而吹到風時眼睛痛到完全睜不開

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二、生活習慣與病史

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